Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan/Kebersediaan
Surat Pernyataan ada berbagai jenisnya. Bergantung pada apa keperluannya, Surat Pernyataan dapat berupa pernyataan kesanggupan atau pernyataan kebersediaan atau dapat juga berupa Surat Pernyataan dalam lingkup korporasi. Apapun jenis Surat Pernyataan yang akan Anda buat, intinya Surat Pernyataan ialah berisikan keterangan atau ketentuan wacana suatu pernyataan. Nah, melalui postingan ini saya ingin share sebuah pola Surat Pernyataan wacana kesanggupan atau kebersediaan untuk menanggung beban biaya pengobatan jawaban kecelakaan yang melibatkan dua orang yang mana Pihak Pertama merupakan korban, dan Pihak Kedua ialah yang menjadikan terjadinya kecelakaan.
Berikut pola Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menanggung biaya pengobatan di Rumah Sakit:
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : HENDRAWAN SUTIRTA
N.I.K : xxxxxxxxxxxxxx
Alamat : Jln. Padepokan Indah No. 22/45 Desa Banjarsari Kec. Kedungan
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : YUDI YUDIKA
N.I.K : xxxxxxxxxxxxxx
Alamat : Jln. Patimura No. 99/88 Desa Segiri Kec. Runtung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Sehubungan dengan kecelakaan yang terjadi pada hari Selasa, tgl. 10 Mei 1999 jam 13.50 WIB di Bunga Indah No. 20 Desa Segiri Kec. Runtung yang melibatkan Sdr. HENDRAWAN SUTIRTA dan Sdr. YUDI YUDIKA yang mana kecelakaan tersebut disebabkan oleh Sdr. YUDI YUDIKA dan menjadikan Sdr. HENDRAWAN SUTIRTA mengalami luka fisik sehingga kemudian dilakukan perawatan di Rumah Sakit, maka dalam hal ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk menyelesaikannya secara kekeluargaan dengan ketentuan sebagai berikut:
I. PIHAK KEDUA bersedia membayar 50 persen dari total biaya pengobatan dan perawatan PIHAK PERTAMA selama di Rumah Sakit dengan syarat PIHAK PERTAMA menyerahkan kuitansi biaya pengobatan dan perawatan dari Rumah Sakit daerah PIHAK PERTAMA di rawat dan di lakukan pengobatan.
II. PIHAK KEDUA bersedia untuk di proses secara aturan apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi janjinya untuk membayar biaya pengobatan dan perawatan PIHAK PERTAMA sebesar 50 persen dari total biaya pengobatan dan perawatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibentuk untuk dipakai sebagaimana mestinya tanpa adanya unsur pemaksaan dari pihak manapun.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Materai & Tanda Tangan
(Sebutkan Nama Disini) (Sebutkan Nama Disini)
Kepala Desa Saksi-saki
(Nama Kepala Desa) (Nama Saksi/Saksi-saksi)
Tanda Tangan Tanda Tangan
Disclaimer:
Surat Pernyataan diatas ialah berupa pola untuk tujuan sebagai referensi. Nama dan alamat yang disebut dalam pola Surat Pernyataan diatas ialah fiktif.
Berikut pola Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menanggung biaya pengobatan di Rumah Sakit:
SURAT PERNYATAAN
=====================
Nama : HENDRAWAN SUTIRTA
N.I.K : xxxxxxxxxxxxxx
Alamat : Jln. Padepokan Indah No. 22/45 Desa Banjarsari Kec. Kedungan
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : YUDI YUDIKA
N.I.K : xxxxxxxxxxxxxx
Alamat : Jln. Patimura No. 99/88 Desa Segiri Kec. Runtung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Sehubungan dengan kecelakaan yang terjadi pada hari Selasa, tgl. 10 Mei 1999 jam 13.50 WIB di Bunga Indah No. 20 Desa Segiri Kec. Runtung yang melibatkan Sdr. HENDRAWAN SUTIRTA dan Sdr. YUDI YUDIKA yang mana kecelakaan tersebut disebabkan oleh Sdr. YUDI YUDIKA dan menjadikan Sdr. HENDRAWAN SUTIRTA mengalami luka fisik sehingga kemudian dilakukan perawatan di Rumah Sakit, maka dalam hal ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk menyelesaikannya secara kekeluargaan dengan ketentuan sebagai berikut:
I. PIHAK KEDUA bersedia membayar 50 persen dari total biaya pengobatan dan perawatan PIHAK PERTAMA selama di Rumah Sakit dengan syarat PIHAK PERTAMA menyerahkan kuitansi biaya pengobatan dan perawatan dari Rumah Sakit daerah PIHAK PERTAMA di rawat dan di lakukan pengobatan.
II. PIHAK KEDUA bersedia untuk di proses secara aturan apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi janjinya untuk membayar biaya pengobatan dan perawatan PIHAK PERTAMA sebesar 50 persen dari total biaya pengobatan dan perawatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibentuk untuk dipakai sebagaimana mestinya tanpa adanya unsur pemaksaan dari pihak manapun.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Materai & Tanda Tangan
(Sebutkan Nama Disini) (Sebutkan Nama Disini)
Kepala Desa Saksi-saki
(Nama Kepala Desa) (Nama Saksi/Saksi-saksi)
Tanda Tangan Tanda Tangan
Disclaimer:
Surat Pernyataan diatas ialah berupa pola untuk tujuan sebagai referensi. Nama dan alamat yang disebut dalam pola Surat Pernyataan diatas ialah fiktif.
0 Response to "Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan/Kebersediaan"
Posting Komentar